Datum

Probleme, Bedürfnisse+

Ressourcen der PatientInnen

Pflegeziele

Pflegemaßnahmen

Stop-Datum

HZ

12.10

Mr X. ist wegen seiner Hirnmetastasen

Vital gefährdet.

Veränderungen frühzeitig erkennen

Beobachten der Bewußtseinslage bei jedem Kontakt mit dem Patienten (Glsagow-Koma-Scale)

3 x tgl. RR -, Puls -, und Temperatur - Kontrolle

 

 

12.10

Mr X. hat aufgrund der Hellhörigkeit der Station und bei nächtlicher Unruhe auf der Station Durchschlafstörungen.

 

® Mr X. kann sich artikulieren.

Mr X. hat ausreichenden erholsammen Schlaf

Für eine angemessene Lautstärke im Zimmer und auf der Station sorgen

Bei Bedarf Oropax anbieten.

 

 

12.10

Mr X. kann aufgrund einer Thromboseverdachtsbedingten Bettruhe sowie durch seine iv. Zugänge die Körperpflege nur teilweise durchführen.

 

® Mr X. kann sich bis auf den Rücken und die Beine selbständig waschen.

Mr X. fühlt sich sauber und wohl fühlen

1 x tgl. Teilkörperwäsche unter einbeziehung seiner Ressourcen

Bei Schweißbildung Waschung anbieten

Hautpflege nach dem Waschen mit seinem eigenen Präparat (Bepanthen Lotio) ermöglichen.

 

13.10

 

12.10

Mr X. ist aufgrund der Chemotherapie

Soor und Parotitisgefährdet

 

® Mr X. bemerkt Veränderungen und kann diese mitteilen.

Intakte Schleimhäute erhalten

nach jeder Mahlzeit:

- Mundpflege mit Stomatitislösungâ

durchführen.

- 1 Pipette Ampho Moronalâ nach ärztl. Anordnung

3 x tgl.Inspektion der Mundhöhle

2 x tgl. Zahnpflegeutensilien darreichen

 

 

12.10

Mr X. ist aufgrund einer Thromboseverdachtsbedingten Bettruhe sowie durch seine iv. Zugänge im selbständigen An-und Auskleiden eingeschränkt.

 

® Mr X. kann das li Bein und seine Arme frei bewegen

Erhalten der eigenen Kleidungsgewohnheiten

Mr X. beim An- und Auskleiden unterstützen unter einbeziehung seiner Ressourcen

Infusionsleitungen durch die Kleidung führen.

Mr X. eigene Kleidung nach Wunsch verwenden.

 

13.10

 

 

Datum

Probleme, Bedürfnisse+

Ressourcen der PatientInnen

Pflegeziele

Pflegemaßnahmen

Stop-Datum

HZ

12.10

Mr X. hat durch seine Lungenmetastasen bedingt einen prduktiven klaren Reizhusten und ist auch Pneumoniegefährdet

 

® Mr X. bemerkt Veränderungen und kann diese mitteilen.

Mr X. kann frei durchatmen, schmerzfrei abhusten und die sekretion soll gefördert werden.

3 x tgl heißen Tee mit Honig anbieten

3 x tgl.Mucosolvansaft nach ärztlicher Anordnung verabreichen

4 x tgl. Atemgymnastik durch die KG

Vor dem Schlafen ASE durchführen

Mr X. beim Waschen des Rückens zum tiefen durchatmen auffordern.

 

 

12.10

Mr X. ist bedingt durch seine Bettruhe im Toilettengang eingeschränkt

 

® Mr X. kann die Urinflasche selbständig nehmen

Die Ausscheidung ist gewährleistet

 

Mr X. bei Bedarf die Bettpfanne reichen und die Urinflasche am Bett bei Bedarf zu leeren.

 

13.10

 

12.10

Bei Mr X. besteht bedingt durch die Hickmankatheteranlange die Gefahr einer aufsteigenden Infektion

 

® Mr X. kann Schmerzen artikulieren.

Die Einstichstelle ist reizlos

Frühzeitige Veränderungen erkennen

Jeden 2 Tag den Highmannkatheter unter sterilen Kautelen verbinden und die Einstichstelle inspizieren.

3 x tgl. Temperatur Kontrolle

 

 

13.10

Mr X. hat bedingt durch seine Semikastration ein gestörtes Selbstbild, indem er sich nicht mehr als vollwertiger Mann fühlt.

 

 

Mr X. kann über seine Probleme reden.

Gesprächsbereitschaft seitens des Pflegepersonals signalisieren

Zuhören können

 

 

13.10

Mr X. hat aus Gründen des letzten Sturzes Angst beim Laufen

Mr X. fühlt sich sicher

Mr X. Sicherheit geben indem man ihn bei seinen Aktivitäten außerhalb des Bettes begleitet.

 

 

 

 

 

 

Datum

Probleme, Bedürfnisse+

Ressourcen der PatientInnen

Pflegeziele

Pflegemaßnahmen

Stop-Datum

HZ

13.10

Mr X. hat aufgrund seines Hoden CA in Verbindung mit Zukunftsängsten (grübeln über seine Situation) nächtliche Einschlafstörungen.

 

® Mr X. hat neben seinen Ängsten auch positive Zukunftseinstellungen

Mr X. hat ausreichenden erholsamen Schlaf

Mr X. vor der Nachtruhe:

Gespräche anbieten um seine Situation zu entspannen.

Die Besuchszeitenregelung flexibler handhaben, damit er mit seinen Angehörigen seine Situation aufarbeiten kann.

Durch Gespräche seine Ressource erhalten.

Bei Bedarf heißen Tee mit Honig vor der Nachtruhe anbieten.

ASE durchführen.

evtl. abendliche Waschungen beruhigend durchführen

Bei Bedarf. Barbiturate nach ärztlicher Anordnung verabreichen.

 

 

13.10

Mr X. hat bedingt durch seinen AT - Strumpf

=>unter den Strumpfrändern zirkulare mäßige Druckstellen

=>an der re Hüfte eine 5 Markstück große Rötung.

Veränderungen frühzeitig erkennen

Mr X. über die Dekubitusgefahren informieren und ihn zum Beobachten anleiten

Strumpfränder bei Bedarf mobilisieren

Beim Waschen Inspektion der Haut

14.10

 

13.10

Mr X. ist bedingt durch seine iv. Zugänge im selbständigen An-und Auskleiden eingeschränkt.

 

® Mr X. kann das li Bein und seine Arme frei bewegen

Erhalten der eigenen Kleidungsgewohnheiten

Mr X. beim An- und Auskleiden unterstützen unter einbeziehung seiner Ressourcen==> Infusionsleitungen durch die Kleidung führen.

Mr X. eigene Kleidung nach Wunsch verwenden.

 

 

 

 

 

 

Datum

Probleme, Bedürfnisse+

Ressourcen der PatientInnen

Pflegeziele

Pflegemaßnahmen

Stop-Datum

HZ

 

 

 

 

 

 

13.10

Mr X. kann aufgrund seiner iv. Zugänge und weil er den AT-Strumpf nicht selbständig an- und ausziehen kann, die Körperpflege nur teilweise durchführen.

 

® Mr X. kann sich bis auf den Rücken und das re Bein selbständig waschen.

Mr X. fühlt sich sauber und wohl fühlen

1 x tgl. Teilkörperwäsche unter einbeziehung seiner Ressourcen am Waschbecken.

AT-Strumpf zum Waschen An-und Ausziehen.

Bei Schweißbildung Waschung anbieten

Hautpflege nach dem Waschen mit seinem eigenen Präparat (Bepanthen Lotio) ermöglichen.

 

 

 

13.10

Mr X. ist bedingt durch seine Angst vor einem Sturz beim Laufen beim Toilettengang eingeschränkt

 

® In Begleitung fühlt er sich sicher

Die Ausscheidung ist gewährleistet

Mr X. zu jedem Toilettengang begleiten

Zur Nacht einen Toilettenstuhl, bzw. Urinflaschr bereitstellen.

 

 

14.10

Mr X. hat eine mäßige Entzündung zirkülär um die Einstichstelle des Hickmankatheters.

Frühzeitige Veränderungen bemerken und die weitere Abheilung fördern

2 x tgl. die Einstichstelle durch den Verband palpieren=> Schmerzreiz

Bei Schmerzen sofortiger Verbandwechsel um die Einstichstelle zu inspizieren

Evtl 1x tgl. Betaisadonna als Antiseptikum nach ärztlicher Anordnung dünn auf die Einstichstelle geben.

Bei Fieber sofort den Arzt informieren, um evtl. den Hickman zu entfernen.

3x tgl. Temperatur Kontrolle