Was ist die "Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik" ?

 

Priv.-Doz. Dr. med. Henning Schauenburg, Göttingen

 

 

1. Entwicklung der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik

Bei der "Operationalisierten psychodynamischen Diagnostik - OPD" handelt es sich um ein seit 1992 in mehrjähriger Arbeit im deutschsprachigen Raum von insgesamt etwa 40 psychotherapeutischen Klinikern und Forschern erstelltes System der Diagnostik im Bereich der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie. Die Arbeitsgruppe OPD fand sich zu Beginn der 90er Jahre zusammen, um Ergänzungen zur inzwischen etablierten psychiatrischen Diagnostik zu entwickeln, die eher den Bedürfnissen psychotherapeutisch Tätiger entsprechen sollten. Hierzu wurden mehrere Untergruppen gebildet, die sich von Beginn an um Aspekte der Krankheitsverarbeitung, der Beziehungs- und Konfliktdiagnostik und der Einschätzung der Persönlichkeitsstruktur sowie um die syndromale Ebene der kategorialen Diagnostik zentrierten. In einem mehrjährigen Prozess erarbeiteten diese Gruppen Entwürfe für die jeweiligen Achsen, die immer wieder überarbeitet wurden. Zum Ende hin fand in der Gesamtgruppe die wechselseitige Kritik der Entwürfe statt. Vor der Veröffentlichung des Systems wurde dann eine Praktikabilitätsstudie durchgeführt, an der eine große Zahl von Klinikern teilnahm. Diese führte wieder zu einer Überarbeitung der Achsen bis sie schließlich in ihre jetzige Form gebracht wurden.

Der gesamte Diskussionsprozess war für die Beteiligten äußerst anregend und machte teilweise deutlich, wie sehr der Einzelne oft unreflektierten diagnostischen Gewohnheiten anhängt und wie schwer in exemplarischen Einzelfällen manchmal zu einer Einigung zu kommen war.

Im Folgenden soll das System der OPD in einer Übersicht vorgestellt werden. Dies kann hiernotwendig nur sehr allgemein erfolgen, weshalb der interessierte Leser auf entsprechende weiterführende und vertiefende Lektüre verwiesen werden muß (Arbeitskreis OPD, 1996, Freyberger et al. 1996, Grande et a., 1997, Rudolf et al. 1995, Schauenburg et al. 1998).

Die historischen Wurzeln des Projektes OPD reichen recht weit in die Vergangenheit. Auch wenn man der Psychoanalyse immer eine gewisse Beliebigkeit, um nicht zu sagen Idiosynkrasie in ihren diagnostischen Kategorien vorgeworfen hat, wurden bereits in den 30er Jahren die ersten Versuche der Systematisierung und der einheitlichen Vermittlung diagnostischer Kategorien unternommen. Als ein erster Ordnungsversuch ist die Beschreibung der Abwehrmechanismen durch Anna Freud (1936) bekannt geworden. In den folgenden Jahrzehnten war sie außerdem maßgeblich an der Entwicklung des Hampstead-Index (A. Freud, 1962) beteiligt, der als ein Versuch umfassender psychoanalytischer Systematik in der Diagnostik zu verstehen war. Auch in den folgenden Jahrzehnten gab es weitere diagnostische Modelle, wobei zuletzt Otto F. Kernberg (1978) mit seinem strukturellen Ansatz der Persönlichkeitsorganisation zu nennen ist.

Trotz dieser Arbeiten blieb das hohe Abstraktionsniveau der psychoanalytischen Metapsychologie mit ihrem Bezug auf das - per definitionem nicht beobachtbare - Unbewußte und die damit einhergehenden Probleme bei der Erreichung eines klinischen Konsens ("Interrater-Übereinstimmung") ein ungelöstes Problem.

Insofern verstanden die Autoren der OPD unter Operationalisierung zunächst einmal den Bezug auf beobachtbare und in Texten nachweisbare Merkmale. Im strengen Sinn entspricht dies weniger einer Operationaliserung (d.h. der Vorgabe einer Testoperation) sondern im Sinne von Kendell (1978) einer semantischen Definition mit der Aufstellung von klaren Regeln bzw. Ein- und Ausschlußkriterien für die Beurteilung eines Merkmales. Einen ersten Ansatz in dieser Richtung hatte bereits Weinryb entwickelt (Weinryp und Rössel, 1991, Weinryb, 1998).

Neben dem Wunsch, psychoanalytische Diagnostik kommunizierbar zu machen lag ein weiteres Movens des Projektes in der raschen und weltweiten Entwicklung kategorialer psychiatrischer Diagnosesysteme. Diese waren mit ihrer scheinbar ätiologiefreien Orientierung von Beginn an eine Provokation für psychoanalytische Kliniker: Neben dem Verzicht auf intrapsychische Modelle als Erklärungs- und Ordnungsprinzip lag ihre Begrenzung aber auch darin, daß die syndromalen Kategorien von DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) und ICD-10 (vgl. Dilling et al., 1991) nur wenig geeignet waren, Handlungsanleitungen für die spezifischen Therapieansätze in der Psychotherapie zu geben.

Als sich der Arbeitskreis OPD 1992 konstituierte, hatte er sich deshalb folgende Ziele gesetzt:

  1. Es sollten klinisch-diagnostische Leitlinien geschaffen werden, die sowohl psychodynamisch relevante Merkmale abbildeten, als auch den Anwendern genügend Spielraum für die Entwicklung individueller und idiographischer psychodynamischer Hypothesen lassen konnten.
  2. Das Instrument sollte für die Weiterbildung in psychoanalytischer und psychodynamischer Psychotherapie nutzbar sein und unterschiedliche Blickwinkel auf verschiedenen Ebenen des psychischen Geschehens erlauben.
  3. Die OPD verstand sich als ein Beitrag zur Forschung im Bereich der psychodynamischen Psychotherapie. Hier sollte sie zunächst in der Stichprobenbeschreibung, bei der Erfassung unterschiedlicher Behandlungsvoraussetzungen und hinsichtlich seiner Vorhersagekraft (prädiktiven Validität) geprüft werden, ebenso hinsichtlich der Möglichkeit der Darstellung von Veränderungen durch Psychotherapie.
  4. Die OPD sollte ein Instrument der Kommunikation unter Klinikern und Forschern über die traditionellen Konstrukte psychodynamischer und psychoanalytischer Theorie sein.

Wenn im folgenden die einzelnen Bestandteile (Achsen) der OPD dargestellt werden, dann wird deutlich werden, daß das Instrument Anleihen nicht nur bei der erwähnten psychoanalytischen Tradition, sondern auch bei kognitionspsychologischen, ethologischen und interpersonellen Theorieansätzen genommen hat.

 

2. Aufbau der OPD

Als therapierelevante diagnostische Aspekte wurden entsprechend der klinischen Erfahrung, aber auch der psychoanalytischen Denktradition, wie bereits erwähnt, zunächst das bewußte Krankheitserleben und die subjektiven Behandlungsvoraussetzungen angesehen, des weiteren typische und maladaptive Beziehungsmuster und zentrale vorbewußte Konflikte sowie zuletzt die Einschätzung struktureller Fähigkeiten und Merkmale der Persönlichkeit. Eine fünfte Achse nimmt die syndromale Diagnostik der ICD-10 auf, ergänzt durch einige Aspekte psychosomastischer Störungen.

Es ist zu bemerken, daß der Aufbau in den Achsen I bisIV einer inneren Logik folgt. Zunächst wird von beobachtungs- und erlebnisnahen Informationen wie der Erkrankungsschwere, der Motivation und der Therapieeignung ausgegangen. Die eigentlich psychodynamischen Achsen bewegen sich von der Beobachtung manifest geschilderten Beziehungsverhaltens über basale Konflikte hin zu komplexen persönlichkeitsstrukturellen Eigenschaften; das heißt die Achsen zeigen einen wachsenden Abstraktionsgrad und damit eine Zunahme des Ausmaßes von indirekter Schlußbildung und Interpretation (vgl. Arbeitskreis OPD, 1996, Cierpka et al., 1995).

Vorausgeschickt sei, daß die Informationen zur Beurteilungen der einzelnen Achsenmerkmale in ausführlichen klinischen Interviews gewonnen werden, deren Durchführung eine gewisse Erfahrung bzw. ein eigenes Training erfordern. Auch die Einschätzung der Kategorien ist nicht ohne ausführliche Einführung in die Materie möglich. Auf beide Aspekte wird unten noch genauer einzugehen sein.

 

2.1 OPD-Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Diese Achse umfaßt die Einschätzung basaler Merkmale des Krankheitserlebens und der Krankheitsverarbeitung, wie sie für psychogene und psychiatrische Krankheitsbilder relevant sind: Hierzu gehören etwa die klinische Beurteilung des Schweregrades, der subjektiven Beeinträchtigung der Patienten, des sekundären Krankheitsgewinnes, des Leidensdruckes sowie der Motivation zur Psychotherapie und des Vorhandenseins sozialer Unterstützung und individueller Ressourcen. Tabelle 1 zeigt die 18 zu beurteilenden Dimensionen, die jeweils auf einer 4-stufigen Skala in ihrer Ausprägung beurteilt werden.

Tabelle 1: Achse I - Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

1. Schweregrad des somatischen Befundes
2. Schweregrad des psychischen Befundes
3. Leidensdruck
4. Beeinträchtigung des Selbsterlebens
5. Ausmaß der körperlichen Behinderung
6. Sekundärer Kranheitsgewinn
7. Einsichtsfähigkeit für psychosomatische Zusammenhänge
8. Einsichtsföhigkeit in somatopsychische Zusammenhänge
9. Selbsteinschätzung der geeigneten Behandlungsform: Psychotherapie
10. Selbsteinschätzung der geeigneten Behandlungform: körperliche Behandlung
11. Motivation zur Psychotherapie
12. Motivation zur körperlichen Behandlung
13. Compliance
14. Psychische Symptomdarbietung
15. Somatische Symptomdarbietung
16. Psychosoziale Integration
17. Persönliche Ressourcen
18. Soziale Unterstützung
19. Angemessenheit der subjektiven Beeinträchtigung

Diese Achse trägt der Erfahrung Rechnung, daß für den Verlauf einer Erkrankung nicht nur ihre syndromale Ausgestaltung und charakteristische Symptomatik entscheidend ist, sondern auch der subjektive und soziale Kontext der Betroffenen. Die Bedeutung der sozialen Unterstützung oder des persönlichen Krankheitsverständnisses hat einen großen Einfluß auf den Verlauf der zu beurteilenden Erkrankungen, vor allem auch hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten.

 

2.2 OPD-Achse II: Beziehung

Psychische Erkrankungen sind "Beziehungskrankheiten", insofern gilt traditionell interpersonelles Verhalten als zentraler Aspekt für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen. Die Abbildung von dysfunktionalen bzw. maladaptiven Beziehungsmustern ist deshalb in den letzten Jahren in das Zentrum der psychodynamischen und psychotherapeutischen Forschung gerückt (Benjamin, 1974, Luborsky, 1990,Strupp und Binder, 1984, Übersicht bei Schauenburg und Cierpka, 1994).

Lebenslange "Ablagerungen" von Beziehungserfahrungen in Form von kognitiv-affektiven Schemata (Horowitz, 1991, Piaget, 1978) sind Grundlage dessen, was in der Psychoanalyse mit dem Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen konzeptualisiert ist.

Wenn man Beziehungsmuster diagnostisch erfassen möchte, müssen mehrere Bedingungen erfüllt sein:

  1. Es muß eine Struktur vorgegeben werden, die den zirkulären bzw. transaktionellen Charakter menschlicher Interaktion (also das Wechselspiel von subjektivem Erleben und Antwort der Umwelt) abbildet.
  2. Es bedarf inhaltlicher Dimensionen, die geeignet sind, die Vielfalt menschlicher Verhaltensmöglichkeiten einigermaßen repräsentativ zu erfassen.
  3. Es muß eine Einigung darüber hergestellt werden, wie groß bzw. wie klein das Ausmaß an indirekter Schlußbildung (z. B. auf unbewußte Anteile) in der klinischen Beurteilung von Verhaltensweisen sein darf.

Aus diesen Vorgaben entstand die Grundstruktur der OPD-Beziehungsachse (Tabelle 2). Es wurde ein Rahmen entwickelt, der das subjektive Erleben von Patienten sowohl in Bezug auf die eigene Person, als auch auf relevante Bezugspersonen auf einer ersten Ebene erfaßt. Auf einer zweiten Ebene ist es möglich, auch das Erleben dieser anderen (Bezugspersonen, Interviewer) abzubilden: Wie wird ein Mensch vermutlich aus der Sicht seiner Objekte bzw. aus der Sicht des Untersuchers erlebt und welche Impulse löst er im Gegenüber aus? (Grande et al. 1997)

 

Tabelle 2: Achse II - Beziehung (Grundstruktur)

Perspektive A: Das Erleben des Patienten
Der Pat. erlebt sich immer wieder so, daß..... Der Pat. erlebt andere immer wieder so, daß.....
Perspektive B: Das Erleben anderer / des Untersuchers
Der Untersucher / andere erleben den Pat. immer wieder so, daß... Der Untersucher / andere erleben sich immer gegenüber dem Patienten wieder so, daß....

Bis zu drei Itemangaben möglich

Die zur Beurteilung von Interaktionsverhalten herangezogenen Kategorien (Verhaltensweisen, Tabelle 3) entstammen der Tradition der interpersonellen Kreismodelle, die menschliches Verhalten auf den Dimensionen Zuneigung und Kontrolle abbilden (Benjamin, 1974, Kiesler, 1983, Kiesler,1996, Leary, 1957).

Tabelle 3 siehe Anhang

Mittels der erläuterten Voraussetzungen ist es möglich, habituelles Beziehungsverhalten von Patienten zu beschreiben, wobei der Schwerpunkt auf dysfunktionalen Mustern liegt, wie sie häufig Thema oder Fokus in Psychotherapien sind.

Die Vorgabe der, aus den Kreismodellen gewonnenen, Items soll es erleichtern, bei der Beurteilung ein mittleres Maß von Schlußbildung (also allenfalls vorbewußtes Erleben) einzuhalten.

Als klinisch besonders wichtig sehen die Autoren dieser Achse die unter Perspektive B mögliche Erfassung von Gegenübertragungsreaktionen, die in einem integrativen Prozeß mit den berichteten und zu vermutenden Reaktionen von Interaktionspartnern eines Patienten zu einem übergreifenden Übertragungsmuster zusammengefaßt werden sollen.

So dienen die einzelnen Bestandteile der Beziehungsbeurteilung auch der Formulierung eines psychodynamischen Fokus.

 

2.3 OPD-Achse III: Konflikt

Konflikte meinen das Aufeinandertreffen von entgegengesetzten Verhaltenstendenzen in einem Menschen. Dabei kann man zwischen äußeren Konflikten (wie z. B. Zwangslagen aufgrund äußerer Einschränkungen, z. B. Wunsch nach Unversehrtheit angesichts von Naturkatastrophen etc.) und den hier besonders interessierenden inneren Konflikten unterscheiden. Letztere meinen den Widerstreit von Motiven, Wünschen, Werten und Vorstellungen innerhalb einer Person oder zwischen Menschen.

Darüber hinaus konzentriert sich die Psychoanalyse, die explizit als Konfliktpsychologie konzeptualisiert ist, auf unbewußte innere Konflikte, die psychodynamisch wirksam werden. Unbewußte Konflikte sind ubiquitär und lediglich das Scheitern ihrer Integration führt zu symptomatischen Manifestationen. Dabei werden nach psychoanalytischem Neuroseverständnis die auftretenden Symptome wiederum als Verarbeitungs- und Kommunikationsversuche im Rahmen dieser zentralen inneren Konflikte angesehen und bestimmen im Sinne der Charakterbildung lebenslange Verhaltens- und Beziehungsmuster.

Unbewußte und zeitlich überdauernde "neurotische" Konflikte sind also der Ansatzpunkt für die Konfliktachse der OPD. Die Konfliktachse verzichtet dabei bewußt auf die Verwendung klassischer Kategorien der psychoanalytischen Entwicklungspsychologie (z. B. analer oder oraler Konflikt). Die aktuelle Diskussion um den Zusammenhang von zentralen Konflikten und Fixierungen auf bestimmte triebtheoretische Entwicklungsphasen geht dahin, daß man heute eher von einem Modell der kontinuierlichen Entwicklung unter besonderer Berücksichtigung zeitlich begrenzter Reifungsabschnitte ausgeht. Das Scheitern der Integration zentraler Grundkonflikte kann also prinzipiell in jeder Lebensphase seinen Anfang nehmen.

Bei der Herausarbeitung der Grundkonflikte wurde darüber hinaus der Erfahrung Rechnung getragen, daß diese in verschiedener Weise abgewehrt bzw. verarbeitet werden können. Hier wird in der OPD zwischen aktivem und passivem Verarbeitungsmodus unterschieden.

 

Tabelle 4: Achse III - Grundkonflikte und zusätzliche Kategorien

1. Abhängigkeit vs. Autonomie
2. Unterwerfung vs. Kontrolle
3. Versorgung vs. Autarkie
4. Selbstwertkonflikte
5. Über-Ich und Schuldkonflikte
6. Ödipal-sexuelle Konflikt
7. Identitätskonflikte
8. Mangelhafte Konfliktwahrnehmung
9. Konflikthafte äußere Lebensbelastung

 

Die in Tabelle 4 angeführten sieben Grundkonflikte sowie die Kategorie der "mangelnden Konfliktwahrnehmung" (z. B. bei somatisierenden Patienten) werden aufgrund von Idealtypen-Beschreibungen nach dem Grad des Vorhandenseins beurteilt (dimensionale Wertung von "nicht vorhanden" über "vorhanden und wenig bedeutsam" bzw. "vorhanden und bedeutsam" bis "vorhanden und sehr bedeutsam"). Darüber hinaus werden für jeden Patienten noch die zwei Hauptkonfliktbereiche (kategoriale Wertung) angegeben. Die Beschreibung der Grundkonflikte und ihrer Verarbeitungsformen geschieht in der OPD in Bezug auf zentrale Lebensbereiche wie Partnerbeziehung, Herkunftsfamilie, Berufsleben, Besitzverhalten, Gruppenverhalten und Krankheitserleben (Dührssen 1988).

In Ergänzung zu den zeitlich überdauernden Konflikten können auf dem Hintergrund von einschneidenden lebensverändernden Belastungen ebenfalls massive Konflikte entstehen (z. B. posttraumatische Reaktionen). Zur Beurteilung des Vorliegens solcher Belastungen gibt es eine entsprechende Zusatzkategorie (Heuft et al., 1997).

 

2.4 OPD-Achse IV: Struktur

"Strukturelle" Aspekte umfassen die Gesamtheit von Persönlichkeitsmerkmalen, die im Zuge der lebensgeschichtlichen Entwicklung zu festgefügten psychischen Dispositionen geworden sind. Dabei meint der in der OPD verwendete Strukturbegriff nicht das topographische Strukturmodell von Freud (Es, Ich, Über-Ich, Freud, 1923) und auch nicht das traditionelle Modell der Neurosenstruktur (schizoid, depressiv, zwanghaft, hysterisch). Es finden sich eher Überschneidungen mit dem traditionellen Konstrukt der Ich-Funktion, aber auch mit dem Begriff der Persönlichkeitsorganisation von Kernberg (1978).

Strukturelle Persönlichkeitsmerkmale stehen einerseits in einer Ergänzungsreihe mit intrapsychischen und neurotischen Konflikten. Andererseits haben sie zu letzteren eine Art Figur-Hintergrund-Verhältnis. Die beschriebenen Grundkonflikte sind für alle Menschen bedeutsam. Ihre Integration hängt aber von den strukturell vorgegebenen Verarbeitungsmöglichkeiten bzw. Defiziten des Einzelnen ab. Dabei wird davon ausgegangen, daß strukturelle Defizite v.a. in der Folge von (sequentiellen) Traumatisierungen und schweren Beziehungsbeeinträchtigungen entstehen.

 

Tabelle 5: Kategorien der Achse IV - Struktur

 

Kategorien zur Einschätzung struktureller Fähigkeiten

(n. G.Rudolf, C.Oberbracht und T.Grande 1998)

 

Selbsterleben:

(Fähigkeit zur Selbstreflexion, zum Gewinnen eines integrierten, kohärenten. korrigierbaren Selbstbildes, Aufrechterhaltung einer konstanten, sozialen und psychosexuellen Identität, Fähigkeit zur Wahrnehmung und zum Ausdrücken primärer Affekte wie Freude, Angst, Trauer, Verachtung, Scham)

 

Selbststeuerung:

Affekttoleranz (differenzierte Wahrnehmung von angenehmen und unangenehmen Affekten, Ambivalenzfähigkeit, Impulssteuerung)

Selbstwertregulation (Differenzieren zwischen eigenen und fremden Wünschen und Wertsetzungen, Reaktion auf Kritik, Kränkbarkeit, Verletzbarkeit)

Impulssteuerung (Einstellung zu Triebwünschen, Umgang mit Aggressionen, Urheberschaft des Handelns, Über-Ich-Funktion)

Antizipation (Erfüllung von Triebwünschen, Antizipieren von Reaktionen der Umwelt, Verfolgen von langfristigen Zielen)

 

Abwehr:

Intrapsychische Abwehr (Stabilität und Verfügbarkeit von Abwehr, überschießende und hemmende Abwehr, Versagen von Abwehr, reife Abwehrmechanismen z.B. Verdrängung, Rationalisierung, Verschiebung vs. unreife Abwehrmechanismen z.B. Spaltung, Idealisierung, Entwertung, projektive Identifikation, Projektion)

Flexibilität der Abwehr (konflikthafte, situativ eingeschränkte vs. instabile, unflexible oder weitgehend aufgehobene Abwehr)

 

Objekterleben:

Subjekt-Objekt-Differenzierung (Zuordnung von Affekten, Impulsen und Gedanken zum Selbst und zu den Objekten, Abgrenzung vs. Konfundieren)

Empathie (Fähigkeit bzw. Unfähigkeit zum Einfühlen in die Erlebniswelt, Geschichte, Bedürfnisse des anderen mit seinen Stärken und Schwächen)

Ganzheitliche Objektwahrnehmung (Wahrnehmen des Gegenübers, des anderen, stabiles, kohärentes, lebhaftes, "dreidimensionales" Bild vs. stark kontrastierendes (schwarz-weiss), verzerrtes, bedrohliches oder flaches oder nur tupferhaftes Bild vom anderen).

Objektbezogen Affekte (Affektive Bezogenheit auf das Gegenüber, Fähigkeit zu Interesse für und Beziehung zum anderen, zu Sorge, Anteilnahme, Freude, Schuld, Trauer, Dankbarkeit vs. Wut, Enttäuschung, Neid, Eifersucht und Rache, affektives Beziehungsklima neutral und verständlich vs. bedrohlich und zerstörerisch)

 

Kommunikation:

Kontakt (Fähigkeit zur Kommunikation und Verständigung, situativ begründete Kommmunikationsschwierigkeiten vs. Kommunkationsabrisse, Mißverständnisse, Distanzlosigkeit, Taktlosigkeit, Übergriffe, mißtrauisches Schweigen, autistisches Verhalten)

Verstehen fremder Affekte (Fähigkeit zum Wahrnehmen, Verstehen, Decodieren fremder Affekte für den Erhalt des weitern Kontaktes)

Mitteilen eigener Affekte (Fähigkeit zum Wahrnehmen, Verstehen und Zuordnen eigener Affekte wie Angst-, Scham- und Schuldgefühle, konflikthafte Einfärbung und Einschränkung vs. Enttäuschung, Selbstentwertung, Rigidität, Affektvermeidung, Leere, Verwirrung, Fremdheit)

Reziprozität (Fähigkeit in Beziehung zu treten, zum kommunikativen Austausch, "Wir-Gefühl", Flexibilität und Anpassungsfähigkeit)

 

Bindung:

Internalisierung (Fähigkeit zur emotionalen Bindung, zum Entwickeln und Entwerfen stabiler innerer Bilder von anderen, wichtigen Personen, konfliktbedingte Objektabhängigkeit vs. symbiotische Beziehung, Vermeiden von Objektbindungen)

Loslösung (Fähigkeit, Trennungen zu tolerieren, Verluste zu betrauern vs. scheinbares reaktionsloses Hinnehmen von Trennungen, scheinbare Auslöschung des Objektes ohne Abschied- und Traueraffekt)

Variabilität der Bindung (Fähigkeit zur differenzierten, farbigen Unterscheidung innerer Bilder von wichtigen Personen, Fähigkeit zu triadischen Beziehungen vs. Einschränkung auf dyadische Beziehungen, Funktionalisierung von Beziehungen, kaum nachvollziehbare Beziehungsmuster

 

Tabelle 5 zeigt die Beurteilungsebenen der OPD-Strukturachse und einige ihrer Operationalisierungen, die im Manual anhand von Ankerbeispielen noch genauer beschrieben werden (siehe auch Rudolf et al., 1995, Rudolf et al., 1998).

Die Strukurachse beurteilt, ob ein Proband auf den sechs Ebenen jeweils ein hoch integriertes ( oder ein mäßig bzw. gering integriertes Niveau aufweist. Dies wird zuletzt noch in einem Gesamturteil zusammengefasst.

Ein Patient der ohne wesentliche Beeinträchtigung der Beziehungs- oder Arbeitsfähigkeit im Rahmen einer akuten konflikthaften Belastung kurz- oder mittelfristig neurotische Symptome (Angst, Zwangssymptome) oder eine depressive Symptomatik zeigt, würde in den meisten Bereichen vermutlich eine hoch integrierte Persönlichkeitsstruktur aufweisen.

Ein mittleres Integrationsniveau zeigen viele Patienten mit charakterneurotischen lebenslangen Einengungen und chronischer Selbstwertproblematik Das gering integrierte Niveau umfasst Patienten mit Borderline- oder schweren narzistischen Persönlichkeitsstörungen. Ein viertes, desintegriertes, Niveau ist der Einstufung von präpsychotischen und psychotischen Patienten vorbehalten.

Die Erfahrung der ersten Anwendungen hat allerdings gezeigt, daß Kliniker automatisch zu einer feineren Einteilung zwischen diesen drei Niveaus tendieren (Zwischenstufen).

 

2.5 OPD-Achse V: ICD-10-Syndrome

In dieser Achse werden die syndromal-deskriptiven Diagnosen nach ICD-10 Kapitel V (F) abgebildet. Mit diesem Vorgehen trägt die OPD der Bedeutung einer weltweiten Verständigung auf einheitliche Kategorien psychiatrischer und neurotischer Krankheitsbilder Rechnung. Den besonderen Bedürfnissen der psychotherapeutischen und psychosomatischen Praxis entsprechend werden von der OPD Ergänzungen im Bereich der Persönlichkeitsstörungen (Übernahme der narzißtischen Persönlichkeitsstörungen aus dem DSM-IV) sowie der Kategorie der psychischen Einflüsse auf andernorts klassifizierte Erkrankungen (F 54) vorgeschlagen.

 

3. Datenquellen

Die unterschiedliche theoretische und inhaltliche Ausrichtung der OPD-Achsen stellt besondere Anforderungen an die Gewinnung der zu ihrer Beurteilung nötigen Informationen.

Aus diesem Grund liegen detaillierte Empfehlungen zur Interviewführung in der OPD vor (Janssen et al., 1996, Schauenburg et al., 1998). Es handelt sich insgesamt nicht um ein strukturiertes Interview. Die Gesprächsführung zur psychodynamischen Diagnostik erfordert sowohl eine Erfassung relevanter Basisinformationen (Achse I, Achse V) wie sie auch einen Raum zur Verfügung stellen sollte, in dem psychodynamische Elemente (Beziehungsmuster, zentrale Konflikte, strukturelle Eigenschaften) nicht nur einfach erfragt werden, sondern sich auch szenisch darstellen. Es ist davon auszugehen, daß die Informationen zur gesamten Beurteilung nach OPD nicht in einem einzigen Erst- oder Forschungsinterview gewonnen werden können. Manche diagnostische Einschätzung wird vielleicht überhaupt erst nach einer gewissen Zeit des therapeutischen Kontaktes möglich sein. Eine umfassende Beurteilung der syndromalen Achse V kann darüber hinaus, insbesondere für Forschungszwecke, zusätzlich ein strukturiertes Vorgehen entsprechend SKID oder CIDI nötig machen, welches primär nicht vorgesehen ist.

Grundsätzlich gilt es sowohl eine übermäßig strukturierte Exploration, wie ein sich völlig frei entwickelndes Interview zu vermeiden. Die erwähnten Arbeiten gehen deshalb ausführlich auf mögliche offene Fragestrategien und typische Ankerpunkte zur Erfassung lebensgeschichtlich bedeutsamer Ereignisse und Muster ein. Darüber hinaus erfordert gerade auch die Bestimmung der Gegenübertragung (Beziehungsachse) und die Integration möglicher Reaktionen der Umwelt im Sinne maladaptiver zyklischer Beziehungsmuster (Strupp und Binder, 1984) Ausbildung und Erfahrung in psychodynamischer Schlußbildung.

 

4. Ausbildungsstruktur

Der "Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik" hat seit seinem Bestehen Ausbildungskonzepte und Trainingsstrukturen entwickelt, die von interessierten Klinikern und Forschern in Anspruch genommen werden. Ziel solcher Trainingsseminare ist nicht nur die inhaltliche Vermittlung der OPD-Achsen, sondern auch die Diskussion bisheriger Diagnosegewohnheiten sowie die Auseinandersetzung mit den Besonderheiten der Interviewführung. Gerade letzteres macht immer wieder deutlich, daß die Gewinnung von diagnostischen Informationen nicht unabhängig von der Art der Interviewführung betrachtet werden kann. Weiterhin dienen die Trainingsseminare der Rückkopplung zwischen "Entwicklern" und "Anwendern" der OPD und führen dazu, daß kritische Einwände aus dem klinischen Alltag in die Weiterentwicklung des Systems aufgenommen werden können (vgl. Schneider und Schauenburg, 1998).

Die Ausbildungsgänge umfassen bisher eine Gesamtzahl von 60 Stunden, gegliedert in einen Grund- und zwei Aufbaukurse. Tabelle 6 zeigt die typische Struktur eines Grundkurses.

 

Tabelle 6: Aufbau eines OPD-Grundkurses

1. Allgemeine Einführung in die Besonderheiten und die Geschichte der psychodynamischen Diagnostik (2 Std.)

2. Interviewseminar (2 Std.)

3. Vorstellung der Achsen in Entstehungstradition und Inhalt

4. Achsenbezogene Fallarbeit (Video. Lifeinterviews); Kleingruppen 12-15 Teilnehmer (12 Std.)

5. Beurteilung eines Erstinterviews (2 Std.)

6. Abschlußdiskussion (1 Std.)

 

Eine wesentliche Aufgabe von Trainingsseminaren ist auch die Einarbeitung von Mitarbeitern aus Forschungsobjekten, die auf eine gute Interrater-Übereinstimmung bei der Anwendung des Systems angewiesen sind. Die Prüfungen der Testgütekriterien sowie der Praktikabilität der Methode stellen eines der wesentlichen Ziele der augenblicklichen Arbeit in der OPD dar. Im folgenden Abschnitt werden erste Ergebnisse hierzu berichtet.

 

5. Forschungsaktivitäten mit der OPD

Bereits im Rahmen der Entwicklung erster Entwürfe der OPD wurde eine Praktikabilitätsstudie an insgesamt 16 Kliniken von 134 beteiligten Diagnostikern durchgeführt. Diese Untersuchung diente zunächst der Frage der Anwendbarkeit und führte zur Revision mehrerer Achsen. Die Auswertung ergab allerdings, daß bereits zu diesem Zeitpunkt, wo die beteiligten Untersucher noch keineswegs intensiv in die Methodik eingearbeitet waren, in vielen Bereichen zufriedenstellende Übereinstimmungen herstellbar waren. Die Reliabilitätskoeffizienten (Intraclass-Koeffizienten-ICC bzw. Weighted-Kappa) lagen bei der Achse I bei durchschnittlich .61, in der Achse II zwischen .44 und .28 (unbefriedigend), in der Achse III bei einem durchschnittlichen KAPPA-Wert von .47 und in der Achse IV bei einem ICC von .72. In der Achse V a) ergab sich eine prozentuale Einstimmung von 58,6 %. Damit liegen die Reliabilitätsmaße im befriedigenden Bereich, und es ist davon auszugehen, daß sie sich durch Training und Einarbeitung weiter verbessern lassen (Freyberger et al., 1996, Freyberger et al., 1998).

Da die ursprüngliche Praktikabilitätsstudie noch nicht die endgültige Version der OPD untersucht hat und auch nicht als Reliabilitätsstudie im eigentlichen Sinne geplant war, wird augenblicklich eine multizentrische Studie vorbereitet, die das jetzige System erneut mit trainierten Beurteilern untersuchen soll. Weiterhin werden Aspekte der Test-Retest-Reliabilität und der Expertenvalidität einbezogen.

Eine erste Pilotstudie an über 100 stationären Psychotherapie-Patienten ergab einerseits ebenfalls befriedigende Reliabilitäten und konnte andererseits bedeutsame Beziehungen innerhalb der OPD beschreiben. So wurde gefunden, daß - auch von nicht explizit psychoanalytisch vorgebildeten Beurteilern - bestimmte überzufällige Zusammenhänge zwischen Strukturniveau und zentralem Konflikt, sowie zwischen bestimmten Beziehungsmustern und Konflikten gesehen werden (Grande et al. 1998, Rudolf et al., 1997).

 

6. Laufende Forschungsvorhaben mit der OPD

Die OPD wurde also bereits von Beginn an als diagnostisches Instrument in Forschungsvorhaben eingesetzt, so in einer von der bundesdeutschen Dachorganisation der psychoanalytischen Psychotherapeuten (DGPT) geförderten Studie zur Prüfung der Effektivität psychoanalytischer Langzeittherapie. In dieser werden alle Patienten nach der OPD beurteilt und die prädiktive Validität bzw. die Veränderungssensitivität des Instrumentes geprüft (Leitung: Rudolf, Heidelberg). Weitere Psychotherapieverlaufsstudien betreffen die stationäre Psychotherapie und die Konsiliarpsychotherapie (Schauenburg, Göttingen bzw. Schneider, Rostock). Ein DFG-Projekt prüft die Vorhersagekraft von interpersonellen Mustern (Beziehungsachse) und ihre hypothetische Reinszenierung im stationären Behandlungssetting (Cierpka, Göttingen). Weitere Studien befassen sich mit alkoholabhängigen Patienten (Janssen, Dortmund), Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Buchheim, München), dissoziativen Störungen (Freyberger, Greifswald), Eßstörungen (v. Wietersheim, Lübeck), funktionellen Unterbauchbeschwerden (Leibing, Göttingen), psychotischen Erkrankungen (Krauß, Hamburg und Schneider, Rostock) und Drogenabhängigkeit (Thomasius, Hamburg).

Daneben werden Datenbanken sowie eine Vidio-Bibliothek mit Musterfällen zusammengestellt und die Herausgabe eine Fallbuches vorbereitet.

 

7. Weiterentwicklung

Die Akzeptanz der OPD unter den psychotherapeutischen und psychosomatischen Klinikern, aber auch in der Psychiatrie ist groß. Dabei spielen insbesondere auch die didaktischen Möglichkeiten des Systems eine große Rolle. Die Weiterentwicklung, Verfeinerung und Anpassung zukünftiger Versionen des Systems (OPD II), geschieht also in enger Kooperation mit den klinischen Anwendern. Darüber hinaus wird eine im Druck befindliche englische Übersetzung zu einer Verbreitung auch im englischen Sprachraum beitragen können. In der Folge der Veröffentlichung der ersten Version hat sich in der Bundesrepublik eine Arbeitsgruppe aus dem kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich gefunden, die eine OPD für dieses Feld und seine Besonderheiten entwickelt (Koordinator: Resch, Heidelberg). Eine ähnliche Adaptation für den gerontopsychosomatischen Bereich wird ebenfalls vorbereitet (Heuft, Essen).

 

8. Schlußbemerkung

Die Entwicklung einer operationalisierten psychodynamischen Diagnostik ist ein Schritt zur verbesserten Kommunikation und Didaktik im Bereich der psychodynamischen Diagnostik. Die Komplexität des Feldes und der dynamische Charakter vieler diagnostischer Kriterien verbietet eine Verabsolutierung der diagnostischen Kategorien. Deshalb ist das Anliegen der OPD-Autoren, immer wieder zu betonen, daß ein diagnostisches System im Bereich der Psychotherapie das Verständnis der individuellen Biographie sowie das Erleben der je individuellen therapeutischen Beziehung nicht ersetzen kann. Dennoch wird die OPD einen produktiven Beitrag zu diesem spannungsreichen Feld leisten können.

 

9. Literaturverzeichnis:

American Psychiatric Association (1994) Diagnostical and Statistical Manual for Mental Diseases - DSM-IV. Washington DC, American Psychiatric Press

Arbeitskreis - OPD (1996) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)., Bern, Hans Huber

Benjamin LS (1974) Structural Analysis of Social Behavior. Psychol Rev. 81, S 392-425

Cierpka M, Buchheim P, Freyberger HJ, Hoffmann SO, Janssen PL, Muhs A, Rudolf G, Rüger U, Schüßler G (1996) Die erste Version einer operationalisierten psychodynamischen Diagnostik. Psychotherapeut 40, S 69-87

Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) (1991) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10). Bern, Hans Huber

Dührssen A (1988) Dynamische Psychotherapie, Berlin, Springer

Freud A (1936) Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien, Int. Psychoanal. Verlag

Freud A (1962) Maßstäbe zur Beurteilung der pathjologischen Kindesentwicklung. Teil I und II. In Freud A Die Schriften Band 6. München, Kindler. S 1649-1673

Freud S (1923) Das Ich und das Es. Ges. Werke Bd. 13, S 237-289

Freyberger HJ, Dierse B, Schneider W, Strauß´B, Heuft G, Schauenburg H, Pouget-Schors D, Seidler GH, Küchenhoff J Hoffmann SO (1996) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD) in der Erprobung - Ergebnisse einer multizentrischen Anwendungs- und Praktiokabilitätsstudie. Psychother Psychosom Med Psychol 46, S 356-365

Freyberger HJ, Schneider W, Heuft G, Schauenburg H, Seidler GH (1998) Zu Anwendbarkeit, Prakikabilität, Reliabilität und zukünftigen Forschungsfragestellungen der OPD. In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (Hrsg.) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Huber, Bern

Grande T, Burgmeier-Lohse M, Cierpka M, Dahlbender RW, Davies-Osterkamp S, Frevert G, Joraschky P, Oberbracht C, Schauenburg H, Strack M, Strauß B (1997) Die Beziehungsachse der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik. Zsch Psychosom Med Psychoanal 43, S

Grande T, Rudolf G, Oberbracht C (1998) Das Heidelberger OPD-Projekt - Einige empirische Zusammenhänge zwischen den OPD-Achsen "Konflikt", "Struktur" und "Beziehung". In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (Hrsg.) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Bern, Hans Huber

Heuft G, Hoffmann SO, Mans EJ, Mentzos S, Schüßler G (1997) Das Konzept des Aktualkonfliktes und seine Bedeutung für die Therapie. Zsch Psychosom Med Psychoanal 43, S 1-14

Horowitz MJ (1991) Person Schemas. In Horowitz MJ (Hrsg.) Person schemas and maladaptive interpersonal patterns. Chicago, London, Univ. Chicago Press, S 13-32

Janssen PL, Dahlbender RW, Freyberger HJ, Heuft G, Mans EJ, Rudolf G, Schneider W, Seidler G (1996) Leitfaden zur psychodynamisch-diagnostischen Untersuchung. Psychotherapeut 41, S 297-304

Kendell RE (1978) Die Diagnose in der Psychiatrie. Stuttgart, Enke

Kernberg OF (1978) Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus, Frankfurt/Main, Suhrkamp

Kiesler DJ (1983) The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychol Rev 90, S 185-211

Kiesler D (1996) Contemporary Interpersonal Theory and Research. New York, Wiley, New York

Leary T (1957) Interpersonal Diagnosis of Personality. New York, The Ronald Press Co

Luborsky L (1990) A guide to the CCRT method. In: Luborsky L (Hrsg.) Understanding Transference. New York, Basic Books

Piaget PJ (1978) Die Äquilibration der kognitiven Strukturen. Stuttgart, Klett

Rudolf G, Buchheim P, Ehlers W, Küchenhoff J, Muhs A, Pouget-Schors D, Rüger U, Seidler GH, Schwarz F (1995) Strktur und strukturelle Störung. Zsch Psychosom Med 41, S 197-212

Rudolf G, Oberbracht C, Grande T (1998) Die Struktur-Checkliste. Ein Anwenderfreundliches Hilfsmittel für die Strukturachse der OPD. In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (Hrsg.) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Bern, Huber

Schauenburg H, Cierpka M (1994) Methoden der Fremdbeurteilung interpersoneller Beziehungsmuster. Psychotherapeut 39, S 135-145

Schauenburg H, Janssen P, Buchheim P (1998) Interview-Führung im Rahmen der OPD. In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (Hrsg.) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Huber, Bern

Schneider W, Schauenburg H (1998) Training und Ausbildung in der OPD. In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (1998) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Bern, Huber

Strupp HH, Binder J (1984) Kurzzeitpsychotherapie. Stuttgart Klett-Cotta

Weinryb R (1998) Zur Diagnose der Charakterstruktur mit dem "Karolinska Psychodynamic Profile - KAPP". In: Schauenburg H, Buchheim P, Cierpka M, Freyberger HJ (1998) Operationalisierte psychodynamische Diagnostik - Konzepte, Ergebnisse, Anwendungen. Bern, Huber

Weinryb RM, Rössel RJ (1991) : Karolinska Psychodynamic Profile. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum 83, S 3-23